我们的工作计划将引领我们走向光明的未来，一个全面考虑的工作计划可以减少后续的矫正工作，下面是小编为您分享的年慢性病工作计划7篇，感谢您的参阅。
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入及时，审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。
7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。
8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次慢性病健康知识宣传内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。
２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的`三个村每2个月举办一次活动。
３、在辖区各村开展免费测血压。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，35岁患者首诊测血压开展情况等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、社区慢性病管理考核要求：
利用各种形式宣传高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康知识，通过健康教育，使居民血压知晓率≥70%。
实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥95%。
对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压异常数，干预率≥60%。社区高血压患者发现率≥12%，对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率≥95%、规范管理率≥80%、血压知晓率≥70%、服药率≥60%、血压控制率≥50%。
对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率≥60%。社区糖尿病患者发现率≥20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范管理率80%以上，药物治疗率70%以上，血糖控制率60%以上，心脑血管急性事件死亡率逐年下降。
对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。
对20xx年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，要求调查率100%。
积极开通短信提醒平台，通过短信群发方式提醒患者前来接受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率≥90％。
组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首次培训进行考核，要求合格率≥90%。
及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾控中心，报表内容真实准确。
3、慢性病监测考核要求：
对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡及时率≥95%、初访及时率≥95%。
慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。
对网络系统提示需随访病例及时做好随访并录入。
根据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应配合完成资料收集，质量符合要求。
4、全人群出生、死亡监测考核要求：
要求报告率达100%，报告及时率≥95%。（有接生资格的医疗单位及时上报本院接生的所有出生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片，网上录入及时，内容填写完整准确。）
出生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。
为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：
(一)、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)、具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
（一）加强健康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对学生家长，开展学生合理营养的`健康宣教，利用家长会等机会，进行多方面内容的专题讲座；扩大宣传覆盖面，提高肥胖危害知晓度。
（二）加强体育锻炼，帮助肥胖学生增强体质。认真上好体育课，加强体育课堂教学管理，对体育课运动负荷进行评价，指导学生科学锻炼。认真组织做好广播操，上好体育活动课，提高学生对体育锻炼的兴趣，培养学生养成良好的锻炼习惯。
（三）加强肥胖监测，掌握学生肥胖发生状况。定期对学生进行体质监测，并对体质监测资料进行分析，了解学生肥胖发生总体情况，建立超重或肥胖学生档案，作为肥胖干预的重点对象。
（四）加强家校沟通，指导家长落实配合工作。对肥胖学生或有肥胖趋势的学生要及时与家长取得联系，并同步加强对家长的健康教育，指导家长为学生提供营养均衡的膳食，并督促学生适量运动。家长与学校相互配合，共同控制学生体重。
（五）开展重点干预，力争降低肥胖检出率。针对肥胖学生或有肥胖趋势的学生，开设有针对性的专业化矫治训练活动，增加学生活动量，合理膳食，积极帮助学生控制体重，增强体质。
（一）提高认识，高度重视儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生组织列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期为6-14岁。龋病已严重影响中小学生的身体健康，卫生部已将中小学生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔健康的重点人群。因此，有计划地开展学生口腔疾病综合防治，加强学生口腔健康教育，培养良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防适宜技术，对改善中小学生口腔健康状况，提高学生口腔健康水平具有重要意义。
（二）认真组织，落实龋病防治措施。一是在小学开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。二是加强龋病监测与干预治疗，定期组织对学生进行龋齿检查，对查出的龋病患者及时进行填充治疗。三有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。
（三）广泛开展教育宣传，普及龋病防治知识。大力普及牙病防治知识，使学校老师、学生及家庭真正了解龋齿对学生身心健康带来的危害及开展龋病防治工作的重要意义，积极主动参与防治工作。
（一）、任务目标
1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的`基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
根据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。
(一)项目范围
全镇19个行政村，17个村卫生室。
(二)项目内容
1、高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
（1）高血压患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（4）建立首诊测血压制度
对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。
（5）高血压高危人群的管理
高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（bmi≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。
2、2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（一）组织形式
1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。
2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。
3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。
4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。
5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。
6、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病知识宣传，制作高血压，糖尿病知识宣传单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。
7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知识宣传栏，每个季度更换一次内容。
8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。
（二）职责与任务
镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。
（三）技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
（一）监督与考核次数
县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。
（二）监督与考核内容
监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：
1、高血压患者管理率要达到50％；
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
高血压患者规范管理率达到60%；
高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
2、糖尿病患者管理率达到40％；
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％
糖尿病患者规范管理率达到60%；
糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。
签约服务率=签约服务人数/管理人数×100％。
（三）奖惩措施
对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。
镇卫生院
20xx年1月1日
随着人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。为加强慢性病管理，制定工作计划如下：
1、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。 2、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。
3、为社区内35岁以上人群进行免费查体，进一步筛选高血压及冠心病病人，并进行微机管理。
4、对高血压及冠心病病人进行监测及治疗，及时调整治疗方案，使心电图及血压控制在最佳水平，防止并发症的发生，为高血压病人免费测血压，对冠心病病人发放优惠卡，实行心电图检查半价等措施。
5、定期访视（包括入户访视、电话访视），对冠心病及高血压病人随时了解他们的病情。
6、开展健康教育工作，对就诊的病人随时进行健康教育，发放健康教育处方，并通过“健康教育专栏”进行宣传高血压、冠心病的有关知识，增进居民防病治病意识。
7、定期开展高血压、冠心病专题讲座，参加对象为高血压及冠心病病人。
8、通过健康教育等措施对边区居民进行行为干预，使之采纳健康生活方式，改变不良生活习惯。如：宣传戒烟、少量饮酒、适当进行体育锻炼等。
9、年终对开展的工作进行评估总结。
工作时间：8:00-18:00
电子邮件
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